سرطان الأنف والبلعوم Cancer of the nose and pharynx

التعريف :

هو سرطان يحدث في البلعوم الأنفي، الذي يقع خلف الأنف وفوق مؤخرة الحلق.

سرطان الأنف والبلعوم نادر في الولايات المتحدة الأمريكية. في أجزاء أخرى من العالم- خصوصاً أسيا وشمال أفريقيا- سرطان الأنف والبلعوم يحدث بصورة أكثر تكراراً.

سرطان الأنف والبلعوم صعب الاكتشاف مبكراً، ربما بسبب أن البلعوم الأنفي ليس من السهل فحصه وأعراض سرطان الأنف والبلعوم نشابه كثيراً من الحالات الأخرى. خيارات العلاج الأساسية في سرطان الأنف والبلعوم هي العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي أو تجميع من بينهم. يمكنك العمل مع الطبيب لتحديد المدخل الدقيق معتمداً على موقفك.

الأعراض :

في المراحل المبكرة، سرطان الأنف والبلعوم ربما لا يسبب أي أعراض. الأعراض المحتملة في سرطان الأنف والبلعوم تشمل :

·   كتلة في الرقبة ناتجة من تضخم غدة ليمفاوية.

·   دم في اللعاب.

·   إفراز بدم من الأنف.

·   احتقان بالأنف.

·   فقد السمع.

·   عدوى متكررة بالأذن.

·   صداع

متى تذهب للطبيب

أعراض سرطان الأنف والبلعوم لمبكرة ربما لا تحفز للذهاب للطبيب. مع ذلك، لو لاحظت أي تغيرات غير معتادة ومستمرة في جسمك مثل احتقان أنف غير معتاد لا يبدو لك شئ طبيعي، راجع طبيبك.

الأسباب :

السرطان يبدأ عندما واحد أو أكثر من الطفرات الوراثية تسبب أن الخلايا الطبيعية تخرج عن التحكم تغزو التراكيب المجاورة  وفي النهاية تنتشر (انبثاث ثانوي) إلى أجزاء أخرى من الجسم. في سرطان الأنف والبلعوم، هذه العملية تبدأ في الخلايا الحرشفية التي تبطن سطح البلعوم الأنفي.

بدقة ما يسبب الطفرات الوراثية التي تؤدي إلى سرطان الأنف والبلعوم غير معروف، بالرغم من أن عوامل مثل فيروس ايبشتاين بار الذي يزيد خطر هذا السرطان أمكن تعريفه. مع ذلك، ليس واضحاً لماذا بعض الناس مع كل عوامل الخطورة لا يحدث لهم سرطان، بينما آخرون بدون عوامل خطورة واضحة يحدث لهم.

عوامل الخطورة :

الباحثون عرفوا بعض العوامل التي تبدو أنها تزيد من خطر حدوث سرطان الأنف والبلعوم، شاملة :

·   الجنس. سرطان الأنف والبلعوم أكثر شيوعاً في الذكور عن في الإناث.

·   العرق. هذا النوع من السرطان أكثر شيوعاً في الأفراد في أسيا وشمال أفريقيا. في الولايات المتحدة الأمريكية، المهاجرين الأسيويين بهم خطر عالي من هذا النوع من السرطان عن الأسيويين المولودين في الولايات المتحدة الأمريكية. ألاسكا أيضاً بها خطر زايد من سرطان الأنف والبلعوم.

·   العمر. سرطان الأنف والبلعوم يمكن أن يحدث في أي عمر، لكن أكثر شيوعاً أن يتم التشخيص في البالغين بين أعمار 30 و50 عام.

·   الأطعمة المعالجة بالملح. الكيماويات المطلقة في البخار عند طهي أطعمة معالجة بالملح، مثل السمك والخضروات المحفوظة، ربما يدخل تجويف الأنف، يزيد خطر سرطان الأنف والبلعوم. متعرضاً لهذه الكيماويات في أي مرحلة عمرية ربما يزيد الخطر أكثر.

·   فيروس ايبشتاين بار. هذا الفيروس الشائع عادة ينتج علامات وأعراض خفيفة مثل نزلة البرد. أحياناً يمكن أن يسبب النوية الوحيدة المعدية. فيروس ايبشتاين بار أيضاً يرتبط مع سرطانات عديدة نادرة شاملة سرطان الأنف والبلعوم.

·   التاريخ الأسري. وجود عضو بالأسرة مصاب بسرطان الأنف والبلعوم يزيد من خطر المرض، بالرغم من أن الباحثون غير متأكدين لو هذه الرابطة ترجع إلى عوامل وراثية أو بيئية.

·   تدخين السجائر وشرب الكحول. تدخين السجائر وشرب الكحول يرتبط مع سرطان الأنف والبلعوم بين الناس في الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا الذين بهم خطر منخفض لهذا السرطان.

المضاعفات :

مضاعفات سرطان الأنف والبلعوم يمكن أن تشمل :

·   السرطان الذي ينتشر لمناطق أخرى من الجسم. سرطان الأنف والبلعوم غالباً ينتشر (انبثات ثانوي) وراء البلعوم الأنفي. أغلب الناس مع سرطان الأنف والبلعوم بهم انبثاثات موضعية، مما يعني أن خلايا السرطان من الورم المبدئي هاجرت لمناطق قريبة مثل الغدد الليمفاوية في الرقبة. خلايا السرطان التي تنتشر لمناطق أخرى من الجسم (انبثاث ثانوي بعيد) غالباً تسافر للعظام ونخاع العظام والرئتين والكبد.

·   تفاعلات الجهاز المناعي مع السرطان. سرطان الأنف والبلعوم ربما أيضاً يسبب متلازمات عديدة الأورام. في هذه الاضطرابات النادرة الجهاز المناعي للجسم يتفاعل مع وجود السرطان بمهاجمة الخلايا الطبيعية. بمجرد أن يتم علاج السرطان، الطبيب ربما يصف أدوية للتحكم في الجهاز المناعي.

الإعداد للموعد :

لو الطبيب يشك أو قام بتشخيص سرطان الأنف والبلعوم، ربما يتم التحويل إلى طبيب متخصص في معالجة السرطان (أخصائي أورام) أو لطبيب متخصص في مشاكل الأذن والأنف والحلق.

بسبب أن الموعد قد يكون موجز، قد يكون من الصعب تذكر كل شئ تريد مناقشته، فكرة جيدة أن تعد للموعد. هنا بعض الاقتراحات للإعداد أو ما يمكن أن تتوقع من طبيبك.

ماذا يمكن أن تفعل

·   أكتب أي أعراض تشعر بها. شاملة كل الأعراض حتى لو تعتقد أنها غير مرتبطة.

·   ضع قائمة بالأدوية أو مكملات الفيتامينات. أكتب الجرعات وكيف تتناولها.

·   خذ أحد أفراد العائلة أو صديق مقرب معك. ربما تعطي الكثير من المعلومات خلال زيارتك وقد يكون من الصعب عليك تذكر كل شئ. لو فرد أخر معك ربما يتذكر تفاصيل تنساها أو تفقدها. هو ربما أيضاً يفكر في طرح أسئلة هامة ربما لم تعتبرها.

·   خذ مذكرة معك. يمكن أن تكتب بعض المعلومات الهامة مثل خيارات العلاج.

·   أعد قائمة بالأسئلة لتطرحها على الطبيب. معرفة مقدماً ما تريد أن تسأل طبيبك عنه يساعدك في الاستفادة من أكثر الوقت المحدود معاً.

ضع قائمة بأسئلتك الهامة أولاً، في حالة أن الوقت لم يكفي. في سرطان الأنف والبلعوم، بعض الأسئلة الأساسية تشمل ما يلي :

·   ما أنواع الاختبارات التي أحتاجها؟

·   هل أحتاج أي شئ أعده لهذه الاختبارات؟

·   غير سرطان الأنف والبلعوم، هي يوجد أسباب أخرى محتملة لهذه الأعراض؟

·   ما نوع سرطان الأنف والبلعوم الذي أصيبت به؟

·   هل السرطان ينتشر وراء البلعوم الأنفي؟ وراء الغدد الليمفاوية؟

·   ما المرحلة التي فيها السرطان الذي أصيبت به؟

·   ما هو العلاج المعتاد لهذه المرحلة من السرطان؟

·   هل توصي أن الإشعاع والعلاج الكيميائي يتم في نفس الوقت؟

·   ما درجة نجاح كل علاج في حد ذاته ومتى يتم دمجهم؟

·   ما هي الأعراض الجانبية للإشعاع؟

·   ما هي الأعراض الجانبية للعلاج الكيميائي؟

·   هل الجراحة أحد الخيارات؟

·   كيف يجد أن أعد للعلاج؟

·   ما هو مسار العمل الذي توصي به؟

·   ما هي فرص الارتجاع؟

·   هل يجب أن أعدل وجبتي بأي طريقة؟

·   ما هو التكهن المستقبلي لحالتي؟

·   هل يوجد أي تجارب إكلينيكية متوفرة لي؟

ولو الطبيب قال شئ غير واضح، لا تتردد في السؤال حتى تفهم بالكامل.

ماذا تتوقع من الطبيب

الطبيب محتمل أن يطرح عدد من الأسئلة عليك. لو كنت مستعد للإجابة عليهم سوف توفر وقت لأسئلة أكثر من جانبك. بعض الأسئلة المحتملة من طبيبك ربما تشمل :

·   متى لاحظت هذه الأعراض لأول مرة؟

·   ما تكرار شعورك بهذه الأعراض؟

·   ما شدة هذه الأعراض؟

·   هل أي شئ يحسن الأعراض؟

·   هل أي شئ يجعل الأعراض أسوأ؟

·   أخبرني عن وجبتك.

·   هل تم تشخيصك من قبل مصاباً بفيروس ايبشتاين بار؟

الاختبار والتشخيص :

الاختبارات لتشخيص سرطان الأنف والبلعوم

الاختبارات والإجراءات المستخدمة لتشخيص سرطان الأنف والبلعوم تشمل :

·   الفحص الطبي. تشخيص سرطان الأنف والبلعوم عادة يبدأ مع الفحص العام. الطبيب يطرح أسئلة عن الأعراض. ربما يضغط على الرقبة ليشعر بتورم في الغدد الليمفاوية.

·   الفحص باستخدام كاميرا لرؤية داخل البلعوم الأنفي. لو سرطان الأنف والبلعوم متوقع، الطبيب ربما يوصي بمنظار على الأنف. هذا الاختبار يستخدم أنبوب مرن رقيق مع كاميرا في نهايته لرؤية داخل البلعوم الأنفي والبحث عن العيوب. الكاميرا ربما تدخل من خلال الأنف أو من خلال فتحة نهاية الحلق التي تقود إلى البلعوم الأنفي. منظار الأنف ربما يتطلب تخدير موضعي.

·   اختبارات لإزالة عينة من الخلايا المشكوك فيها. الطبيب ربما أيضاً يستخدم منظار أو أداة أخرى لأخذ عينة نسيج صغيرة ليتم اختبارها للسرطان.

اختبارات لتحديد مدى السرطان :

بمجرد تأكيد التشخيص، الطبيب يأمر باختبارات أخرى لتحديد مدى (مرحلة) السرطان، مثل اختبارات تصوير. اختبارات التصوير ربما تشمل أشعة طبقية بالكمبيوتر (أشعة مقطعية CT)، تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، أشعة طبقية لانبعاث البوسيترون (PET) وأشعة اكس.

بمجرد أن يحدد الطبيب مدى السرطان، الترقيم الروماني الذي يحدد المرحلة سوف يتم. المرحلة تستخدم مع عوامل أخرى عديدة لتحديد خطة العلاج والتكهن المستقبلي. الرقم المنخفض يعني أن الورم صغير ومحدود في البلعوم الأنفي. الرقم الأعلى يعني أن السرطان انتشر وراء البلعوم الأنفي إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة أو لمناطق أخرى من الجسم. المراحل في سرطان الأنف والبلعوم تتراوح من واحد إلى أربعة.

العلاج والأدوية :

أنت وطبيبك تعملا معاً لتحديد خطة العلاج مرتكزاً على عوامل عديدة، مثل مرحلة السرطان، أهداف العلاج، الصحة العامة لك والأعراض الجانبية التي سوف تتحملها. العلاج في سرطان الفم والبلعوم عادة يبدأ بالعلاج الإشعاعي أو تجميع من الإشعاع مع العلاج الكيميائي.

العلاج الإشعاعي :

العلاج الإشعاعي يستخدم أشعة حرارية عالية الطاقة مثل أشعة اكس لقتل الخلايا السرطانية. العلاج الإشعاعي في سرطان الفم والبلعوم عادة يتم في إجراء يسمى إشعاع شعاع خارجي. خلال هذا الإجراء، يتم وضعك على منضدة وماكينة كبيرة يتم تدويرها حولك، موجهة إشعاع إلى النقطة الدقيقة حيث يستهدف السرطان.

في أورام سرطان الفم والبلعوم الصغيرة، العلاج الإشعاعي ربما يكون فقط العلاج الضروري الوحيد. في مواقف أخرى، العلاج الإشعاعي ربما يدمج مع العلاج الكيميائي.

العلاج الإشعاعي يحمل خطر الأعراض الجانبية، شاملة احمرار مؤقت بالجلد، فقد السمع وجفاف الفم.

نوع أخر من العلاج الإشعاعي، نوع داخل من الإشعاع أحياناً يستخدم في سرطان الفم والبلعوم المرتجع. مع هذا العلاج، بذور نشطة إشعاعياً أو أسلاك توضع في الورم أو قريبة منه جداً.

العلاج الكيميائي :

العلاج الكيميائي هو علاج دوائي يستخدم كيماويات لقتل خلايا السرطان. أدوية العلاج الكيميائي يمكن أن تعطي في شكل أقراص أو تتناول عن طريق الوريد. العلاج الكيميائي ربما يستخدم لعلاج سرطان الفم والبلعوم بثلاثة طرق :

·   علاج كيميائي في نفس وقت العلاج الإشعاعي. عندما العلاجين يتم دمجهم، العلاج الكيميائي يزيد من فعالية العلاج الإشعاعي. هذا العلاج المدمج يسمى علاج متزامن أو إشعاع كيميائي. مع ذلك، الأعراض الجانبية للعلاج الكيميائي تضاف للأعراض الجانبية للإشعاع، مما يجعل العلاج المتزامن أكثر صعوبة في تحمله.

·   العلاج الكيميائي بعد العلاج الإشعاعي. هذا يسمى علاج كيميائي إضافي. الطبيب ربما يوصي بعلاج كيميائي مكمل بعد العلاج المتزامن. العلاج الكيميائي المكمل يستخدم لمهاجمة الخلايا السرطانية المتبقية في الجسم، شاملة التي تنفصل عن الورم الأصلي وتنتشر لمكان أخر. بعض التناقض موجود عن إذا كان العلاج الكيميائي المكمل بالفعل يحسن بقاء الأفراد المصابين بسرطان البلعوم الأنفي. كثير من الناس الذين مروا بالعلاج المكمل بعد العلاج المتزامن كانوا غير قادرين على تحمل الأعراض الجانبية ويجب أن يتوقف العلاج.

·   العلاج الكيميائي قبل العلاج الإشعاعي. العلاج الكيميائي المكمل الجديد هو علاج كيميائي يتم تناوله قبل العلاج الإشعاعي وحده أو قبل العلاج المتزامن. أبحاث أكثر مطلوبة لتحديد إذا كان العلاج الكيميائي المكمل الجديد يمكن أن يحسن معدلات البقاء في الأفراد المصابين بسرطان البلعوم الأنفي.

ما هي أدوية العلاج الكيميائي التي تتلقاها ودرجة التكرار تتحدد بواسطة الطبيب. الأعراض الجانبية المحتمل أن تشعر بها تعتمد على الأدوية التي تتلقاها.

الجراحة :

الجراحة لا تستخدم غالباً لعلاج بسرطان البلعوم الأنفي. الجراحة ربما تستخدم لإزالة غدد ليمفاوية سرطانية من الرقبة. في حالات معينة، الجراحة ربما تستخدم لإزالة ورقم من البلعوم الأنفي. هذا عادة يتطلب من الجراح أن يقول بشق على سقف الفم لكي يصل للمنطقة لإزالة النسيج السرطاني.

أسلوب الحياة وعلاجات منزلية :

التعامل مع جفاف الفم :

العلاج الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي غالباً يسبب جفاف بالفم. جفاف الفهم شئ غير مريح. يمكن أيضاً أن يؤدي إلى عدوى متكررة في الفم وصعوبة في الأكل والبلع والحديث. ربما تجد بعض التخفيف من جفاف الفم ومضاعفاته لو :

·   غسيل الأسنان عدة مرات يومياً. استخدم فرشاة أسنان ناعمة وبلطف قم بتفريش الأسنان عدة مرات يومياً. أخبر الطبيب لو فمك أصبح حساس جداً لتحمل التفريش الخفيف.

·   اغسل فمك بماء مالح دافئ بعد الوجبات. أعد محلول خفيف من ماء وملح دافئ. اغسل الفم بهذا المحلول بعد كل وجبة.

·   حافظ على الفم مرطب بالماء أو حلويات خالية من السكر. اشرب ماء خلال اليوم للحفاظ على الفم مرطب. أيضاً استخدم علكة خالية من السكر أو حلوى خالية من السكر لإثارة الفم لإنتاج اللعاب.

·   اختر أطعمة رطبة. تجنب الأطعمة الجافة. رطب الطعام الجاف بالصلصة، المرق والزبد أو الحليب.

·   تجنب الأطعمة والمشروبات الحمضية أو بالتوابل. اختر الأطعمة والمشروبات لا تهيج الفم. تجنب العصائر المحتوية على الكافيين والكحول.

أخبر الطبيب لو لديك فم جاف. العلاج ربما يساعد في التغلب على العلامات والأعراض الشديدة للفم الجاف. الطبيب ربما أيضاً يحول إلى أخصائي تغذية يمكنه أن يساعدك في إيجاد أطعمة سهلة التناول لو تشعر بجفاف في الفم.

أسلوب الحياة وعلاج المنزل :

التغلب على الفم الجاف :

العلاج الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي غالباً يسبب جفاف بالفم. وجود فم جاف غير مريح. يمكن أيضاً أن يؤدي إلى عدوى متكررة في الفم وصعوبة الأكل، البلع والحديث. ربما تجد بعض الشفاء من جفاف الفم ومضاعفاته لو

التغلب والدعم :

كل فرد يتعامل مع تشخيص السرطان بطريقته. ربما تشعر بالصدمة وتخاف بعد التشخيص. أعطي نفسك وقت للحزن. تشخيص السرطان يمكن أن يشعرك بأنك تملك تحكم قليل، بالتالي خذ خطوات

لتقوي نفسك وتحكم فيما يمكنك حول صحتك. حاول أن :

·   تعلم بصورة كافية أن تشعر بالثقة في صنع القرارات. أكتب كل الأسئلة التي تتصارع في ذهنك وأطرحهم في الموعد التالي مع الطبيب. خذ صديق أو عضو بالأسرة معك في الموعد لأخذ ملاحظات. أطلب من فريق الرعاية الصحية لمصادر أخرى للمعلومات. اجمع معلومات كافية بالتالي تشعر بالثقة في صنع القرارات حول العلاج.

·   جد فرد للتحدث معه. ربما تجد أنه من المفيد للفرد أن يتحدث حول انفعالاته. هذا ربما يكون صديق مقرب أو عضو بالأسرة ويكون مستمع جيد. ناس آخرين ربما يقدموا دعم يشمل أخصائيين اجتماعيين وأخصائي علم نفس- أطلب من الطبيب التحويل لو تشعر بحاجتك بشخص تتحدث معه. تحدث مع القس أو الحبر أو شخص معنوي رائد أخر. الناس الآخرين المصابين بالسرطان يمكن أن يقدموا نظرة متفردة بالتالي اعتبر الاتصال بمجموعة الدعم- إذا كانت في مجتمعك أو على الخط. اتصل بجمعية السرطان الأمريكية لمعلومات أكثر عن مجموعات الدعم.

·   خذ وقت لنفسك عندما تحتاج إليه. جع الناس تعرف متى تريد أن تكون وحيداً. وقت هادئ للتفكير أو الكتابة في صحيفة يمكن أن يساعدك في ترتيب كل الانفعالات التي تشعر بها.

·   ارعى نفسك. أعد نفسك للمعالجة بوضع خيارات أسلوب حياة صحي. كمثال، لو تدخن، توقف عن التدين. تناول تنوع من الفواكه والخضروات. مارس الرياضة عندما تشعر بها، لكن اتصل بطبيبك قبل بدء برنامج تمرينات جديد. حاول النوم الكافي بالتالي تصحى منتعش. تحدث للطبيب لو يوجد مشاكل في النوم. حاول أن تتحكم في الاجهاد بوضع أولويات لما هو المهم بالنسبة لك. هذه الخيارات الصحية يمكن أن تجعله من السهل لجسمك أن يتغلب على الأعراض الجانبية للعلاج.

الوقاية :

لا طريقة مؤكدة موجودة للوقاية من سرطان البلعوم الأنفي. م ذلك، لو تهتم بخطر سرطان البلعوم الأنفي، ربما تعتبر تجنب العادات التي ترتبط مع هذا المرض. كمثال، ربما :

·   تتوقف عن الأطعمة المعالجة بالملح التي تتناولها أو تتجنب هذه الأطعمة معاً.

·   التوقف عن التدخين.

·   شرب الكحول بشكل متوسط لو ضروري.

اختبارات لمسح سرطان البلعوم الأنفي :

في الولايات المتحدة الأمريكية ومناطق أخرى حيث المرض نادر، المسح الروتيني لسرطان البلعوم الأنفي لا يتم. لكن في مناطق العالم حيث سرطان البلعوم الأنفي منتشر، كمثال في مناطق من الصين، الأطباء ربما يقوموا بمسح للناس الذين يعتقد أنهم في خطر من حدوث المرض. المسح ربما يشمل اختبارات دم لتحديد إذا كان الشخص يحمل فيروس ايبشتاين بار وما مستويات الفيروس، أو الفحص الدقيق للبلعوم الأنفي باستخدام كاميرا دقيقة موصلة على نهاية أنبوب مرن (منظار).

الدعم النفسي :

القول بأن شخصاً ما عنده ورم يعتبر أمراً مخيفاً ومزعجاً ومن الممكن أن يجعل هذا الشخص يحس بأنه لم يعد يتحكم في صحته وأنه قد أنتهى ، ولذلك فينبغي التنبه عن اطلاع المريض على مثل هذه الأخبار السيئة وهناك العديد من الخطوات التي يجب اتخاذها لتجنب الصدمة والإحساس بالألم الذي سيعاني منه المصاب بعد التشخيص ولذا فيجب على الطبيب وكذلك أقرباء المصاب الوقوف مع المريض ودعمه نفسياً وتذكيره بالله وبالصبر والاحتساب وعدم اليأس والقنوط وأن الله الذي وضع البلاء أوجد له الدواء وفتح باب الأمل له في العلاج قدر المستطاع .

توجيهــــــات :

-          اقرأ قدر ما تسطيع عن هذا النوع من الأورام وسجل أسئلتك وأحضرها إلى طبيبك وعند إجابة الطبيب لهذه الأسئلة سجل ملاحظاتك واطلب من عائلتك الحضور معك أثناء الموعد ليستفيدوا ويسجلوا ملاحظاتهم .

-          حاول أن تجد شخصاً تتكلم معه وتشاركه أحاسيسك وليكن ذلك صديقاً عزيزاً عليك أو فرداً من أفراد عائلتك على أن يكون مستمعاً جيداً أو تحدث مع أحد المشايخ أو المستشارين الذين تثق بهم ، بعض الناس المصابين لديهم قدرة فريدة في التبصر والحكمة والاتزان وهؤلاء لا خوف عليهم .

-          اهتم بنفسك : اهتم بجسمك وبعقلك أثناء العلاج.

-          اختر وجبات صحية غنية بالفواكه والخضروات والحبوب.

-          عليك بالتمارين الرياضية وأخذ قدراً كافياً من الراحة والنوم .

-          قلل من التوتر الذي يصاحب حياتك بالاسترخاء مثل الاستماع للقرآن الكريم أو قراءة الكتب أو الصحف .

-          أنظر للحياة بتفاؤل وإيجابية وإياك واليأس والقنوط فإن الله يحب العبد المؤمن الذي إذا أصابته ضراء صبر فكان خيراً له.

إعداد /

د.محمد حسن البار 

د.عبدالرحمن سندي 

د.مؤيد الثقفي

د.أحمد مخدوم 

د.سلطان حامد يحي 

إشراف ومراجعة /

د.محمد الغامدي

E.mail: ghamdims2@ngha.med.sa